Medisin

Erik Martiniussen

erik@dagogtid.no

Dmytro Dorosjenko var ved fronten i Bakhmut då det skjedde: Ein vislande lyd kom inn bak han – så eit stort smell. Det neste han registrerte, etter at støvet hadde lagt seg, var smerter og blod. 20 minutt seinare låg han på operasjonsbordet på eit feltsjukehus. Medan Dorosjenko er i ørska, stoppar legane blødingane. Beinet hans er redda – til så lenge.

– Splintane gjekk inn her, seier den ukrainske krigsveteranen som no ligg på Ullevål sjukehus til behandling. Han peikar på lysken, der eit langt operasjonssår strekkjer seg opp mot hofta.

Frå fronten vart han frakta til Kharkiv, så til Kyiv. Dei prøvde å operera ut splintane, men med seg frå fronten hadde han ein gjenstridig infeksjon, ein antibiotikaresistent soppinfeksjon.

Dorosjenko er ikkje åleine. Over heile Europa rapporterte legar om funn av multiresistente og såkalla totalresistente bakteriar og sopp hos krigsskadde frå Ukraina. Det er infeksjonar som nesten er umoglege å behandla.

– Me har konstatert multiresistente bakteriar hos to tredelar av dei krigsskadde pasientane me har fått inn frå Ukraina, seier Kristian Tonby. Han er overlege og spesialist på infeksjonssjukdommar på Ullevål sjukehus. Situasjonen er svært alvorleg.

– Dette er mikrobar me sjeldan ser i Noreg. Me snakkar om bakteriar som er resistente mot nesten alle typar antibiotikum, forklarer Tonby.

Merna Al-Safar er einingsleiar og Charlotte Søderholm sjukepleiar på MedeVac-sengeposten på Ullevål sjukehus. Dei er svært nøye med smittevernet.

Foto: Erik Martiniussen

– Mange vart overraska

I 2022 vart EU samd med Ukraina om å ta imot krigsskadde pasientar gjennom det som vart kalla medisinsk evakuering (MedeVac). Sjukehusa i Ukraina var overbelasta. Dei siste 18 månadene har langt over tusen pasientar blitt flogne ut til 20 europeiske land. Noreg har teke imot mange hundre. På Ullevål sjukehus i Oslo hamnar dei som har dei mest gjenstridige bakterieinfeksjonane.

Då MedeVac starta, var legane førebudde på kompliserte operasjonar og kirurgi. At dei ville få inn resistente mikrobar, var dei mindre førebudde på.

– Me har fått inn bakteriar med resistensforhold me ikkje har hatt i Noreg før. Det var nok overraskande for ein del at det var slike kroniske multiresistente mikrobar, seier Tonby.

På verdsbasis tek antibiotikaresistente bakteriar no fleire liv enn til dømes hiv/aids og malaria. Verdshelseorganisasjonen (WHO) har for lenge sidan plassert dei resistente mikrobane på lista over dei mest alvorlege globale helsetruslane. Hovudårsakene til at bakteriar og sopp blir motstandsdyktige mot antibiotikum, er overforbruk og feilmedisinering både i helsevesenet og i landbrukssektoren.

– Ein har brukt for mykje breispektra antibiotikum, slik at bakteriane har utvikla resistens, seier Tonby.

«På verdsbasis tek antibiotikaresistente bakteriar no fleire liv enn til dømes hiv/aids og malaria.»

Krigen spreier resistens

Presis og god diagnostikk, saman med godt smittevern, er det som må til for å hindra spreiing av resistens. Men i krig og konflikt sviktar det. Sjukehusa i Ukraina får inn titusentals skadde. Då blir hovudprioriteringa å behandla pasientane raskast mogleg. Legane tyr til det dei har for handa.

I desember 2023 slo det amerikanske helsedirektoratet alarm. Nye studiar viste ekstremt høg førekomst av resistente bakteriar på sjukehus i Ukraina. Forskarane snakka om ei akutt krise: Seks av ti krigsskadde pasientar hadde infeksjonar av bakteriar som var resistente mot såkalla karbapenem, eit sisteskanse-antibiotikum som blir brukt når alle andre medisinar sluttar å verka. Talet er skyhøgt over det normale: Ei undersøking blant 300.000 EU-pasientar viste i 2017 at berre 6,2 prosent av dei som hadde tilsvarande infeksjonar som i Ukraina, hadde karbapenem-resistente bakteriar.

På Ullevål, som ved andre europeiske sjukehus, fekk ein inn krigsskadde ukrainarar med infeksjonar ein knapt hadde sett før.

– Me hadde ikkje tilgang til antibiotikum som kunne fungera, og måtte hiva oss rundt for å skaffa nye, forklarer Tonby.

Eit av stoffa sjukehuset fekk tilgang til, var eit heilt nytt antibiotikum kalla cefiderocol, eit syntetisk antibiotikum utvikla for å ta knekken på dei mest resistente stavbakteriane.

– Me hadde store forhåpningar til dette nye antibiotikumet, seier Tonby.

Men optimismen varte ikkje lenge. Same haust vart det rapportert om resistens mot cefiderocol blant ukrainske krigsskadde på tyske sjukehus. Same tendens såg ein på Ullevål:

– Når me fekk meir erfaring med cefiderocol, oppdaga me at det var resistens mot det òg, og mot andre av dei nyare midla, seier Tonby.

Legane byrja å leita gjennom katalogen. Kva kunne knekkja bakteriane?

Eit av svara var kolistin, eit antibiotikum som hadde lege ubrukt sidan 60-talet fordi det kunne forårsaka nyresvikt. No er det henta fram frå lengst bak på hylla.

– Stort sett har me klart å behandla pasientane, men det er svært krevjande. Me må kombinera avanserte operasjonar med bruk av fleire typar antibiotikum for å ta knekken på infeksjonane, seier Tonby.

Faren er at bakteriane skal gå i blodet.

– Me må operera pasienten, samtidig veit me ikkje 100 prosent sikkert om me har antibiotikum tilgjengeleg for å behandla ei eventuell etterfølgjande blodforgifting, forklarer Tonby.

– Det er ubehageleg å ta den risikoen.

Noreg har tatt del i transporten av pasientar og pårørande ut av Ukraina sidan 2022 og kjem til å forlenge tilbodet eit år til, eller meir om det trengst, har regjeringa lova.

Foto: Torbjørn Kjosvold, Forsvaret

Slår alarm om Gaza

I tre månader har Dorosjenko lege isolert på einerom på Ullevål sjukehus. Rundt han svinsar sjukepleiarar i heildekkjande smittevernutstyr, hanskar og munnbind. Det er ikkje mykje anna å gjera enn å lesa og sjå på TV.

– Eg er heldig som har kona mi her, og personalet er hjelpsame og hyggjelege, seier han.

Delar av lårbeinet vart knust i eksplosjonen. I Kyiv opererte dei ut splintar og beinrestar og erstatta 14 centimeter av lårbeinet med ein indre protese. Men operasjonssåra er infiserte. Dorosjenko veit enno ikkje om han får behalda beinet.

Dag og Tid fortalde førre veke om korleis britiske forskarar jaktar på nye typar antibiotikum. Men jakta er krevjande. Å utvikla nye antibiotikum kostar milliardar av kroner. Overlege og spesialist i infeksjonssjukdommar Kristian Tonby meiner likevel det er heilt nødvendig:

– Ein del av dei nye antibiotikuma me bruker, er forbetringar av eksisterande antibiotikum. Det me treng, er heilt nye typar, seier han.

Han peikar på at stadig fleire konfliktar i verda forverrar situasjonen.

– Me ser ein auke av multiresistens i konfliktområde der det er ustabile forhold og vanskeleg for sjukehusa å gjera god diagnostikk, seier han.

Under invasjonen av Irak fann legane dei første førekomstane av den svært resistente Acinetobacter baumanii. Bakterien har vore eit problem for amerikanske veteranar frå både Afghanistan og Irak. No kjem ukrainske krigsskadde pasientar til Noreg med dei same bakteriane.

– Det er veldig, veldig krevjande å behandla, seier Tonby.

«Dorosjenko veit enno ikkje om han får behalda beinet.»

Auke på 300 prosent

Etter grensekonflikten i Gaza i 2018 rapporterte medisintidsskriftet The Lancet om ein auke på 300 prosent for bestemte resistente mikrobar blant skadde pasientar. 25 prosent av dei såkalla enterobakteriene var resistente mot karbapenem. Bombinga dei siste månadene har forverra problema: «Utan rask handling truar denne krigen (i Gaza, red.merk.) med å omdefinera antimikrobiell resistensepidemiologi i Gaza og omkring», skriv The Lancet.

Førebels har ingen av dei krigsskadde pasientane som har komme til Noreg, døydd. Det trur Tonby kjem av at dei har stabile infeksjonar før dei kjem hit.

– Dei blir jo ikkje flytta ut av Ukraina om situasjonen deira er ustabil. Då blir dei behandla i heimlandet, forklarer han. Pasientane som kjem til Noreg, har gjerne kroniske, kompliserte beininfeksjonar, ofte i sår som allereie har grodd. Problema kan oppstå når ein opnar operasjonssåra igjen.

Dorosjenko er usikker på kva framtida vil bringe for han og familien.

– Kva veit eg? Blir eg frisk igjen, vil det bli gjort ei vurdering av om eg er tenestedyktig, seier han.

Då kan han bli send tilbake til Bakhmut.

– Eg håpar krigen og invasjonen tek slutt, slik at barnebarna mine ikkje må leva med han, seier han.

– Noreg treng ny handlingsplan

Dei siste to åra har bruken av antibiotikum auka i Noreg. No tek fleire legar og ekspertar til orde for ein ny handlingsplan mot antibiotikaresistens.

«Vi trenger en ny handlingsplan som definerer kvalitative mål for mer presis antibiotikaforskrivning», skriv mellom anna Tonby og Heidi Johanne Espvik, overlege og medisinsk mikrobiolog ved Akershus universitetssjukehus, i ein artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening.

«En landsomfattende kartlegging i 2021 viste at sykehusledelsen er svakt involvert i slik antibiotikastyring, og at styringstiltak i liten grad er implementert, selv etter fem år med handlingsplan», skriv dei i Tidsskriftet.

Folkehelseinstituttet (FHI) har lenge vore bekymra for auken av såkalla karbapenem-resistente bakteriar i Noreg. Sidan 2019 har talet på personar med denne bakterien auka med 110 prosent, rapporterte FHI i november.

Les også: Antibiotikajakta