Helse

Jon Hustad

jon@dagogtid.no

Det er ikkje til å koma forbi, talar ein med politifolk, lærarar, lækjarar, sjukepleiarar og andre offentlege tilsette, kjem det same temaet alltid opp: veksten i talet på byråkratar og alle dei nye skjermane og spørsmåla som til kvar tid må fyllast ut og svarast på. Samanhengen verkar klar: Di meir staten effektiviserer, di fleire reformer, di meir byråkrati. Men fram til omorganiseringa av sjukehusa var det eit system i galskapen, ikkje berre i Noreg, men i heile Vesten. Og noko av både den gamle og nye forskinga på feltet er det Bjørn Jamtveit som står bak. Denne veka har han, saman med medisinstudent Astrid Uhrenholdt Jacobsen (ja, ho med tre VM-gull i langrenn og Egebergs Ærespris) og medisinprofessor Torgeir Bruun Wyller, publisert ein nokså – lyt vi seia – skremmande artikkel i fagtidsskriftet Samfunnsøkonomen.

Jamtveit har vore nemnd før, han er ein verdsleiande geolog som har fått ei rekkje prisar. Men han var òg ein person som vart lei av byråkratiseringa av Universitet i Oslo, der han er tilsett. Han prøvde i si tid å finna relevant litteratur om temaet, for slik å sjå om det var noko lovmessig i utviklinga av talet på byråkratar. Nokon slik litteratur fann han ikkje. Difor byrja han sjølv å forska på temaet. Han henta inn tal frå ei rekkje europeiske forskingsinstitusjonar og universitet. Studien vart publisert i det verdsleiande amerikanske tidsskriftet Proceedings of the National Academy of Sciences, PNAS i 2009.

Byråkratisk jarnlov

Han fann at talet på støttefunksjonar, altså byråkratar, voks nærast etter ein jarnlov. Auka talet på forskarar, auka talet på byråkratar proporsjonalt opphøgd i ein potens på 1,3. Enkelt sagt: Vart talet på forskarar høgt nok, ville det til slutt vera tilsett fleire byråkratar enn forskarar. Og dette galdt altså ikkje berre i Noreg, men i 70 institusjonar over heile Europa. Di større institusjonar staten lagar, di relativt fleire byråkratar. Den svært respekterte Handelshögskolan i Stockholm hadde til dømes 300 årsverk, berre 15 prosent var tilsett i støttefunksjonar. Københavns Universitet, som er Skandinavias største, hadde på si side 8000 tilsette, 50 prosent av desse var byråkratar.

Konklusjonen gjev seg sjølv: Di større ein institusjon vert, di meir ressursar må vi som samfunn nytta på byråkratar. Men det er ein slags logikk i dette, for store organisasjonar er per definisjon mykje meir komplekse enn små organisasjonar. Om du er tilsett for å driva med kjerneoppgåva, forsking, ja, så treng du etter det meste å døma mykje meir hjelp frå byråkratane for å kunne gjera det du ser sett til å gjera, som altså er forsking, di større institusjonen vert.

Biologisk?

I artikkelen i Samfunnsøkonomen spekulerer dei tre forfattarane i om utviklinga nærast er biologisk. For også i biologien finst det hierarkiske strukturar der somme celler produserer «primærprodukt», medan andre celler har ein støttefunksjon, og di meir kompleks og hierarkisk ein struktur er, di relativt fleire støtteceller må til. «Felles for slik systemer er at støttedelen må være tilstede på alle nivåer i den hierarkiske strukturen. De kan ikke konsentreres i en del av organismen og fremdeles være effektive.» Dette er sjølvsagt berre en ein analogi, men det ser ut til å vera slik at når ein offentleg institusjon vert større, må det koma relativt fleire byråkratar på alle nivå om institusjonen skal halda fram med å lata primærprodusentane få halda på med sitt.

Eller sagt på ein annan måte: Om du som lækjar eller forskar skal gjera det du er sett til å gjera, må du ha fleire byråkratar rundt deg om du er tilsett på Ullevål sjukehus enn om du er tilsett i Volda. Men no har Jamtveit funne eit unnatak, og det er dei norske helseføretaka. «En sannsynlig konsekvens er at helsepersonell ved store sjukehus nå må bruke mer tid på ikke-kliniske oppgaver», skriv han og dei to andre. Lækjarane ved dei største sjukehusa i Noreg vert med det i stadig større grad byråkratar og i mindre grad personar som skal gjera pasientar friske.

Lite hjelp å få

Dei tre har sett på utviklinga i norske sjukehus og helseføretak frå 2008 til 2016. Ja, reforma vart vedteke alt i 2001, men det tok fleire år før ho var gjennomført. I perioden frå 2008 til 2016 vart ei mengd sjukehus slege saman, mest kjend er sjølvsagt den mykje omtalte fusjonen av sjukehusa i Oslo; Oslo Universitetssykehus er no eit av verdas største og ein mastodont i europeisk samanheng. Om desse fusjonane skulle ha ført til det same som i forskingssektoren, ville det ha vorte tilsette fleire byråkratar på alle nivå. Når kardiologar vert samla i éi avdeling, må denne avdelinga altså få langt fleire byråkratar enn før for at kardiologane skal kunne behandla like mange pasientar like godt som før.

Det har ikkje skjedd. I gjennomsnitt var det tilsett 42 prosent byråkratar ved sjukehusa i Noreg i 2008, i 2016 var det 41 prosent. Og diverre eller heldigvis, alt etter korleis ein ser det, di større sjukehusa vert, di færre tilsette vert det i støttefunksjonar relativt til helsepersonell. Akershus universitetssykehus hadde i 2016 om lag 1500 færre årsverk i støttefunksjonar enn Ullevål sykehus hadde i 2008, sjølv om dei båe hadde tilnærma det same talet på årsverk, om lag 4200. No kan ein seia at dette må vera bra, Akershus må no vera mykje meir effektivt enn Ullevål var, fleire lækjarar og sjukepleiarar, færre papirflyttarar. Ja, det kan vera rett, men det fordrar at det har vorte færre byråkratiske krav generelt og færre byråkratar generelt.

Neppe slik

Men slik er det nok ikkje. For i dag vert sjukehus styrte frå fjerntliggande byråkrati i helseføretak, og dei skal ha sitt, og dei har ikkje nett fått færre tilsette. I perioden auka talet på tilsette i dei fire regionale helseføretaka med heile 102 prosent. «Denne økningen er nesten utelukkende knyttet til økning i personale uten helse- og/eller sosialfaglig bakgrunn.» Om vi ser på Helse Sør-Øst sentralt, auka talet på personar med helsefagleg bakgrunn frå 867 til 930, talet på personar med andre typar utdanning auka frå 841 til 1531. Om Helse Sør-Øst held fram med denne trenden og til dømes aukar talet på helsepersonell med 7,5 prosent, til 1000, vil det føra til ein auke på anna personell med 83 prosent, til 2800. Då vil ikkje-helsetilsette utgjera 74 prosent av totalen.

Dette opnar opp for nokre ikkje heilt trivelege konklusjonar, for på den eine sida har vi fått eit fjerntliggjande byråkrati som vil styra, og på den andre sida har vi fått lækjarar og sjukepleiarar som ikkje lenger får den hjelpa dei fekk før, då sjukehusa var mindre. Sjukehusa kan altså ha vorte skvisa til fordel for sentrale maktinstitusjonar: «I verste fall kan helsereformen ha ført til at de som leverer helsetjenester direkte til pasientene, har mistet lokal administrativ støtte til rapportering og samtidig fått en større administrasjon som krever rapportering», skriv Jamtveit, Jacobsen og Wyller. Dei tre trur òg at sidan det har vorte så mange som ikkje har helsefagleg bakgrunn sentralt, er det «grunn til å tro at (desse) i tillegg til å løse administrative oppgaver på eget nivå generer et økende antall administrative (rapporterings-) oppgaver som må håndteres på lavere nivå».

Lokalt er irrelevant

Konklusjonen til dei tre er at no går det føre seg ei byråkratisering «hvor lokale forhold knyttet til størrelse ikke har nevneverdig betydning». Dei ser heller ikkje korleis reforma til «syvende og sist skal komme pasientene til gode.» Det er heller ikkje slik at helseføretaka kan læra litt av kvarandre gjennom såkalla beste praksis. Tendensen er den same over heile fjøla. Byråkrati utan fagbakgrunn veks sentralt medan sjukehusa vert større og større utan å få den støttefunksjonen som skulle vera «naturleg», gjeve den stadig meir komplekse strukturen større sjukehus fører med seg.

Ei slags trøyst kan det likevel vera i at ingenting kan halda fram med å veksa meir enn ressursar tillèt – ikkje alle som tek utdanning i Noreg kan verta byråkratar i helseføretaka. Ein teori om kvifor Moskva-prosessane til Stalin braut saman, var at alle som vart hanka inn av det løynde politiet, måtte tysta på fem andre under torturen. Suksessen var i og for seg stor, men etter kvart hadde så mange vorte tysta på så mange gonger at det samla talet på personar politiet hadde i kartoteket, var langt større ein heile folkesetnaden i Moskva. Då kunne ein ikkje lenger hanka inn alle, og Moskva-prosessen braut saman under eiga tyngd.

Men fram til noko slikt hendar, ser det ut til å lækjarane vert meir byråkratar og mindre lækjarar sjølv om det er «uklart» kvifor det har vorte slik.

Kva gjer elles byråkratane? Bror Wyller fortalde i fjor om «Skjema for resept/rekvisisjon for legemiddel uten markedsføringstillatelse», som lækjarar må sende inn til staten sentralt. Han ville testa om nokon las desse skjemaa. Han skreiv mellom anna dette om kvifor han hadde skrive ute medisinen:

«Til substitusjon av B-vitaminmangel hos hamster

Forebygging av tromboembolisk sykdom hos kolibri

Til substitusjon av fosfatmangel hos muldvarp

Til behandling av kvalme vannbøfler

Forebygging av reernæringssydrom hos kongeørn

Mot hjerneødem hos rødspette»

Reaksjonen frå staten sentralt var null.