Politikk

Per Anders Todal

peranders@dagogtid.no

Dei såkalla helseforetaka har nok aldri vore elska av folket, men dei siste par åra har styringsmodellen for norske sjukehus nådd nye lågmål i opinionen. For tida er det på Nordmøre sinnet er størst. Der har vedtaket om nedlegging av fødeavdelinga i Kristiansund skapt storm, og fem kommunar har brote samarbeidet med helseforetaket Helse Møre og Romsdal. Men frustrasjonen er stor også andre stader i landet. I Hedmark og Oppland er det protestar mot kutta som Sykehuset Innlandet har vedteke, og i Oslo er det den kaotiske og kostbare omorganiseringa av sjukehusa som har sikra Helse Sør-Øst og foretaksmodellen svært mykje dårleg presse.

Omkamp

Dei fleste omstridde reformer går seg til etter ei tid. Men foretaksmodellen for spesialisthelsetenestene vart innført i 2002, og 17 år etter er det framleis stadige forsøk på omkamp. Faktisk har alle parti på Stortinget utanom Arbeidarpartiet til ulike tider gått inn for å vrake foretaksmodellen. Høgre og Framstegspartiet hadde båe programfesta at dei ville kvitte seg med helseforetaka, men snudde etter at dei kom i regjeringsposisjon. Senterpartiet, SV, KrF, MDG og Raudt ønskjer alle å endre styringsmodell for sjukehusa.

Og no veks det fram indre motstand mot helseforetaka også i Ap, ikkje berre frå ordførarar på Nordmøre. Også fagrørsla har skjerpa tonen: Mette Nord, leiar i Fagforbundet og sentralstyremedlem i Ap, tok nyleg til orde for å endre styringa av sjukehusa. «Vi må få en full gjennomgang av foretaksmodellen», sa Nord nyleg til Dagbladet. Og sjølvaste Den norske legeforening, som opphavleg støtta foretaksmodellen, ønskjer no å fjerne dei regionale helseforetaka.

Modellen har fått kritikk frå høgre, venstre og sentrum, for mellom anna demokratisk underskot, manglande innsyn, overdriven konsulentbruk, knoppskyting av direktørstillingar og altfor sjenerøse leiarløner. Når ein ser på kor mange kritikarar og kor få heilhjarta tilhengarar helseforetaka har, må ein undre seg: Kvifor har vi dette systemet framleis?

Barn av Stoltenberg

Foretaksmodellen har hatt eit litt pussig politisk liv. Han er eit barn av den kortlevde, men svært handlekraftige første Stoltenberg-regjeringa, og vart vedteken i Stortinget i 2001 med støtte av Høgre og Framstegspartiet. Reforma innebar at sjukehusa og dei andre spesialisthelsetenestene fekk statleg eigarskap i staden for fylkeskommunal.

Men departementet skulle ikkje styre desse helsetenestene direkte. I staden vart dei organiserte som såkalla helseforetak, alle med sine eigne direktørar og styre. Desse foretaka vart så lagde inn under fire regionale helseforetak, også desse med eigne direktørar og styre. Modellen innebar at sjukehusa langt på veg vart organiserte som aksjeselskap. Regjering og storting skulle fastsetje dei økonomiske rammene og dei overordna måla, men ikkje legge seg opp i drifta ved sjukehusa.

Da reforma vart vedteken, var det store voner om kva ein skulle få til: Helseforetaka skulle gje mindre byråkrati, meir effektive avgjerdsprosessar og betre behandling, vart det sagt. Men det viktigaste målet var å bremse utgiftsveksten i helsesektoren. Den norske staten er rik, og regjering og storting vil alltid vere under press for å bruke meir pengar på helse. Helseforetaka tok noko av trykket vekk frå politikarane. Men dei innebar òg at mykje av helsepolitikken vart unndregen direkte politisk styring.

Buffer

Denne mangelen på folkevald kontroll er ein viktig grunn til at foretaksmodellen har fått så mykje kritikk. Foretaksreforma har gjeve oss «en ny helsebyråkratisk maktelite av en slags førdemokratisk karakter», har til dømes Rune Slagstad hevda i Morgenbladet. Viktige helsepolitiske avgjerder er flytta inn i eit lukka system.

Men flyttinga av ansvar har gjort livet lettare for regjeringa. Styra og direktørane i helseforetaka må ta mykje av støyten i mange kontroversielle saker, og det gjer det mindre freistande for politikarane å kvitte seg med modellen, meiner Christian Grimsgaard, som er overlege ved Oslo universitetssjukehus og styremedlem i legeforeininga.

– Politikarane nyttar helseforetaka som ein buffer. Denne organiseringa sikrar at ikkje alt ansvaret fell på helseministeren, seier Grimsgaard.

Frå 2015 til 2017 var Grimsgaard med i Kvinnsland-utvalet, som skulle greie ut alternative modellar for eigarskapen til sjukehusa.

– På møte i utvalet vart det sagt eksplisitt at vi må ha helseforetak med eigne styre, elles hamnar heile ansvaret hos statsråden. Men det er ingen openberr grunn til at vi skal ha to styrenivå. Vi kan i det minste fjerne styra til dei regionale helseforetaka.

Dysfunksjonelt

Det er ikkje rart at foretaksmodellen framleis ikkje har gått seg til, meiner Grimsgaard.

– Eg trur aldri dette systemet kjem til å setje seg, for dette er ein dysfunksjonell modell. Sjukehus er ikkje som aksjeselskap, der inntekta kjem inn i botnen. Det er ein konflikt mellom føremålet med helsesektoren og styringsmodellen som er valt. Og modellen unndreg viktige politiske spørsmål frå politisk handling.

– Men prioritering i helsevesenet er alltid vanskeleg. Mange av konfliktane vi ser kring sjukehusa i dag, kunne ha kome uansett styringsmodell?

– Ja, men dette går på legitimiteten i avgjerdene som blir tekne, anten det handlar om løyvingar eller lokalisering av sjukehustenester. Vi får ikkje ein opplyst, politisk debatt som gjev legitimitet til avgjerdene. Og når foretaka er så lukka som no, er det vanskeleg for Stortinget å vite korleis ting utviklar seg nede i systemet.

Tek støyten

– Dagens kritikk av helseforetaka er ikkje så ulik den kritikken fylkeskommunane fekk da dei hadde eigarskapen til sjukehusa, seier Terje P. Hagen, statsvitar og professor ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo.

– Helseforetaka må prioritere innanfor dei økonomiske rammene dei er gjevne, og det er ofte upopulært, anten det gjeld lokalisering eller nedlegging av tilbod. Og no er det foretaka som får kritikken. Dei tek noko av støyten for politikarane som har lagt rammene på nasjonalt nivå.

– Høgre og Bent Høie gjekk inn for å fjerne helseforetaka. Så kom dei i regjering, og skifta syn. Var det fordi dei såg at dei trong ein buffer for kritikk?

– Det er nok ei rimeleg forklaring. I det politiske systemet i Noreg, med 900 milliardar kroner i oljefondet og ein ganske ustabil situasjon i Stortinget, treng du eit nivå som tek litt av støyten. Eg trur alle som kjem i regjeringsposisjon, vil oppleve det. Men om dette nivået skal vere som dagens helseforetak eller eit regionalt folkevald nivå, er ope.

Seigliva

Kor vellukka var eigentleg innføringa av helseforetaka, målt opp mot det som vart lova i 2001? Biletet er blanda, meiner Hagen.

– Det overordna målet var å få kontroll med budsjetta, men det tok ganske lang tid. Heilt fram til 2008 hadde foretaka svære underskot som staten måtte dekke, slik fylkeskommunane hadde hatt det før dei. Det gjekk betre først da finansieringssystemet vart lagt om og ein byrja å styre etter aktivitet. Det var òg viktig at vi fekk ei fleirtalsregjering frå 2005, fordi krav om tilleggsløyvingar vart lettare å avvise. Sidan 2008 har det vore ganske bra kontroll med økonomien, og det har gjeve foretaka legitimitet.

– Foretaksmodellen skulle gjere sjukehusdrifta billegare og meir effektiv. Slo det til?

– Nei, det trur eg ikkje ein kan seie. Ting har blitt betre i helsevesenet: Det har skjedd ei stor teknologisk utvikling, og vi har fått fleire og betre helsetenester. Men andre nordiske land, med andre styringsmodellar, har hatt same utvikling. I Sverige har landstinga ansvar for sjukehusa, og resultata og kostnadene er ganske like dei norske. Ein kan ikkje forklare forbetringane med organisasjonsforma, seier Hagen.

– På den negative sida kan ein seie at foretaksmodellen gjev mindre innsyn i avgjerdene. Før var det opnare, og dette er eit problem med dagens system.

– Men same kor utskjelte helseforetaka er, har dei vist seg seigliva?

– Ja. Nesten alle er mot foretaksmodellen. Men han overlever fordi det ikkje er fleirtal for noko alternativ. Dei fleste partia vil endre modell, men dei ønskjer ulike variantar. Men det kan få noko å seie at legeforeininga har endra syn på foretaksmodellen. Støtta frå foreininga var avgjerande da helseminister Tore Tønne fekk gjennom reforma i 2001. Om legeforeininga vel å køyre hardt framover, og med motstanden mot foretaka i LO og på venstresida, kan det skje noko om det kjem ei raudgrøn regjering etter neste stortingsval, seier Terje P. Hagen.