Helse

Per Anders Todal

peranders@dagogtid.no

Store kriser får alltid fram veikskapar i samfunna dei råkar, og koronaepidemien har avslørt kor små dei norske lagera av smittevernutstyr og legemiddel er. Frå sjukehus og kommunar rundt i landet har det for lengst kome varselrop om mangel på mellom anna munnbind, andedragsvern, hanskar og frakkar, og i verste fall kan mangelen setje helsepersonell i fare.

Helsedirektoratet ville i førre veke ikkje fortelje NRK eller VG korleis det stod til med lagera av smittevernutstyr på landsbasis – for ikkje å vekkje uro, vart det sagt. Det tyder ikkje på at det står bra til. Noreg har ikkje hatt noko større, nasjonalt beredskapslager for smittevernutstyr. Både sjukehus og kommunar har nøgd seg med varer nok til nokre veker eller eit par månader med normalt forbruk. Og no er ingenting normalt lenger.

Dag til dag

Det norske helsevesenet ser ut til å ha vore svært påhaldne i innkjøpa av smittevernutstyr, og berre så vidt dekt dei daglege behova. «Selv uten coronavirus i Norge har vi vært i en situasjon hvor vi har vært engstelige for at vi ikke skulle ha tilstrekkelige åndedrettsvern, altså beskyttelse mot virus eller bakterier man puster inn, for våre vanlige tuberkulosepasienter for eksempel», sa overlege Arne Borch Brantsæter til VG 26. februar.

I tillegg til mangelen på smittevernutstyr fryktar mange no at koronakrisa skal føre til mangel på livsviktige legemiddel, fordi forsyningslinene frå dei store produsentlanda er påverka. Legemiddelverket fortalde sist veke at det er fare for å gå tom for somme medisinar i løpet av veker om ikkje forsyningssituasjonen endrar seg.  «Legemiddelberedskapen er i ferd med å trappes opp», sa direktør Audun Hågå i Legemiddelverket til VG 24. mars. Men når ordet «beredskap» blir brukt om eit skippertak når krisa alt er her, har ordet mista meininga si. Også ei rekkje andre land har vist seg svært dårleg rusta for ein pandemi. Korleis kom vi hit?

Fragmentert

I Noreg har dei fleste beredskapslager blitt reduserte eller kutta heilt dei siste tiåra. Noko stort, nasjonalt lager for smittevernutstyr finst ikkje, anna enn det helseføretaka klarte å skrape saman i all hast etter at koronatrusselen vart erkjent i januar. Og også dei fleste typar beredskapslager av medisinar har krympa sidan 1990-åra, og ansvaret for beredskapen har blitt fragmentert.

I mange år hadde Norsk medisinsaldepot monopol på import og engrossal av legemiddel i Noreg, og hadde òg ansvar for beredskapslager av medisinar. Men monopolet vart rekna som eit brot på EØS-avtalen, NMD vart privatisert og selt i 2001, og Helsedirektoratet fekk ansvar for beredskapslagera. I 2015 vart dette endra. Da fekk dei regionale helseføretaka ansvar for legemiddelberedskapen til spesialisthelsetenesta i kvar sin region. I hovudsak er dette løyst gjennom avtalar med grossistane, som er forplikta til å ha lager for ei viss tids forbruk av legemiddel. I tillegg skal kommunane ha sine eigne beredskapslager – ei plikt som ikkje alle kommunar har teke særleg alvorleg.

Japansk slanking

Denne svake beredskapen er ikkje noko spesielt for Noreg, dei aller fleste land har satsa på å kunne skaffe seg legemidla dei treng, på relativt kort varsel. Og det å halde seg med store varelager har stått lågt i kurs dei siste åra, både i offentleg og i privat sektor. Ein grunn til dette finn vi i styringsprinsipp som opphavleg var utvikla av det japanske bilkonsernet Toyota, og særleg sidan byrjinga av 1990-åra har desse prinsippa hatt stort gjennomslag også i Vesten. Dette blir kalla lean production, altså «slank produksjon». Sterkt forenkla er dette eit system for å auke effektiviteten i produksjonen ved å kutte alle unødige ledd og aktivitetar i verdikjeda. Ideen om den slanke organisasjonen har gått sin sigersgang gjennom industri, varehandel og offentleg sektor dei siste tiåra, og har òg blitt teken i bruk i helsevesenet i mange land.

Denne tenkinga har mange komponentar, men i denne samanhengen er særleg éin av dei interessant, nemleg «just in time»-prinsippet – på norsk «akkurat i tide»-prinsippet. Dette vil seie at varer ikkje skal produserast for lager. Produkta skal så å seie trekkast gjennom produksjonslina av etterspurnaden: Ein bil blir ikkje laga før ein veit at det er kjøpar til han. Ved å halde seg med små varelager sparer ein ikkje berre lagerplass, men òg kapitalkostnader, for det kostar pengar å ha dyre varer liggjande.

Men sjølv om desse styringsprinsippa har vore ein suksess i industrien, er det ikkje gjeve at dei passar like godt på alle felt. Og «just in time»-prinsippet er openbert svært dårleg eigna for å byggje opp ein pandemiberedskap.

Lange kjeder

«Just in time»-tankegangen har ikkje berre påverka beredskapen i Noreg. Han har òg gjort dei globale forsyningslinene av medisinar meir sårbare, for heller ikkje medisinprodusentane held seg med større lager enn naudsynt. Som DSB skreiv i risikovurderinga si for Noreg i fjor: «Legemiddelindustrien er markedsstyrt og preget av hemmelighold. Hele logistikkjeden er svært IKT-avhengig, og leveransene følger ’just-in-time’-prinsippet hele veien.»

Og når det er mange ledd i lekkja, blir faren for brest større. Helsedirektoratet skreiv dette i ein rapport om legemiddelberedskap i fjor: «Forsyningskjeden er blitt kompleks og uoversiktlig for flere legemidler ved at virkestoff produseres i et land, mellomproduktet i et annet land og sluttproduktet i et tredje land.»

Fint når det verkar

­– «Just in time» passar som hand i hanske med ein globalisert økonomi der alle forsyningskjeder fungerer. Men når du får stogg ein stad i forsyningskjedene, kan det vere farleg, seier Kjell Arne Røvik, professor i statsvitskap ved Universitetet i Tromsø – Noregs arktiske universitet. Han har mellom anna forska på korleis lean-prinsippa blir tekne i bruk i norsk helsevesen.

Lean-tankegangen har hatt stort gjennomslag i helsevesenet i mange land. Alle som kjenner eit press for å utnytte ressursane betre, vil vere mottakelege for nye idear. Og denne metoden er kraftig, han set heile organisasjonen i effektiviseringsmodus.

– Men «just in time»-tenkinga er ikkje så godt eigna til å byggje pandemiberedskap?

– «Just in time» kan vere sårbart, det ser vi no. Og koronakrisa gjer truleg at denne tenkinga kjem i miskreditt. Dei som meiner organisasjonane burde halde seg med litt meir feitt rundt magen, har fått gode argument, seier Røvik.

Sårbare

– Ved å satse på at vi alltid kan skaffe det vi treng, på verdsmarknaden, har vi gjort oss sjølve sårbare, seier Jan Helge Kaiser, som er fylkesberedskapssjef i Vestfold og Telemark.

– Vi er avhengige av at alle hjula snurrar rundt, at transporten fungerer, at verdshandelen går sin gang og ikkje blir påverka av stormaktsrivalisering, at det ikkje blir bortfall av produksjonsmiddel i andre delar av verda. Om flyten stoggar, er vi svært sårbare. Eg trur vi treng å sjå nøye gjennom beredskapen vår når denne krisa er over.

Tenkinga om beredskap har endra seg fundamentalt sidan den kalde krigen, påpeikar Kaiser.

– Fram til 1990 var det trusselen om tredje verdskrig som prega beredskapen, og vi gjekk ut frå at importen kunne falle nesten heilt bort. Dei fleste kritiske samfunnstenester var i statleg eige, og det var lettare å halde seg med beredskapslager. Men trusselbiletet endra seg, og lagera vart bygde ned. Tankegangen har blitt prega av effektivisering, privatisering og globalisering.

Som beredskapssjef har Kaiser merka kor vanskeleg det er å få gjennomslag for beredskapstankegang, til dømes når det blir stilt krav til kommunane om lager av legemiddel og medisinsk forbruksmateriell.

– Beredskap handlar om ting som mest truleg ikkje kjem til å skje, og det er lett å prioritere bort. Kommunane har ansvar for eldreomsorg, helse, skule og andre viktige oppgåver som skrik etter ressursar.

Annleislandet

Sjølv om den mangelfulle beredskapen no har vist seg over heile verda, er det likevel somme land som har halde seg med større kriselager enn andre. Som Vårt Land fortalde sist veke, er Finland eit interessant unnatak. Der har styresmaktene 1400 ulike legemiddeltypar i såkalla omsetningslager, og det skal alltid vere nok medisin til seks til ti månaders normalt forbruk. Desse lagera er rullerande, slik at legemidla ikkje skal gå ut på dato.

Finland har i tillegg store beredskapslager med mellom anna drivstoff, daglegvarer, korn, metall og reservedelar til landbruket. Drivstofflagra skal rekke til fem månaders forbruk og kornlagera i seks månader, skriv Vårt Land. Om det finst politisk vilje til å prioritere beredskapen, er ein stat altså ikkje nøydd til å følgje «just in time»-prinsippet. Men slike lager har ein økonomisk kostnad og er som regel til liten eller ingen nytte.

Topp to

Når krisa først råkar, er det lett å overdrive etterpåklokskapen. Ingen land er verkeleg rusta for å møte eit trugsmål som covid-19, og ingen kunne vite at det skulle kome ein pandemi av slikt omfang. Likevel er det grunn til å undre seg over at beredskapen i Noreg var så dårleg som vi no har fått sjå, for denne krisa er ikkje ei såkalla svart svane, altså noko ingen hadde sett for seg i det heile.

I risikovurderinga som Direktoratet for samfunnstryggleik og beredskap laga i fjor, stod pandemi og legemiddelmangel på første- og andreplass på lista over potensielle kriser som representerte størst risiko for liv og helse i Noreg. Den bodskapen har ikkje fått nemneverdig gjennomslag i prioriteringane til norske styresmakter.